Caso Clínico preparado por Dres.: Aicardo Tamayo Lopera (Residente de Segundo Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia) y Juan Fernando Jaramillo (Residente de Segundo Año del Programa de Cirugía Oral y Maxilofacial)
FECHA: marzo 31de 2008
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
LUGAR DE NACIMIENTO: Andes - Antioquia
EDAD: 14 años
SEXO: Femenino
TIPO DE VINCULACIÓN: Sisben 2
ESTADO CIVIL: Soltera
OCUPACIÓN (Grado de escolaridad): Estudiante de 9° grado
FUENTE DE INFORMACIÓN: la hermana y la paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Quiero que me arreglen la cara, sobre todo los ojos porque a veces se burlan de mí y no me gusta”.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
La paciente viene remitida desde el hospital Pablo Tobón Uribe por el Dr. Juan Fernando Saldarriaga (cirujano plástico) para evaluación y tratamiento pertinente y conjunto con cirugía maxilofacial. Hace 2 años aproximadamente inició tratamiento ortodóncico prequirúrgico con el Dr. Iván Jiménez, quien refiere que la paciente está lista para la cirugía. Dentro de esta última se han contemplado los siguientes procedimientos: Osteotomía Le Fort III, distracción osteogénica de tercio medio, orbitectomía, cantoplastia externa bilateral. Posterior a la distracción se valorará procedimiento de cirugía ortognática pertinente.
4. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Paciente con disostosis craneofacial (Síndrome de Crouzon) que ha sido intervenida quirúrgicamente en varias oportunidades: el 23 de noviembre de 1995 se realizó craneotomía frontal que fue suspendida intraoperatoriamente porque la paciente presentó embolismo. El 25 de enero de 1996 se realizó craneotomía descompresiva y avance fronto-orbitario bilateral; en el posquirúrgico inmediato presentó coagulopatía y SDRA. El 26 de junio de 1997 se retiró parcialmente material de osteosíntesis por dolor. En este mismo año sufrió luxación de globos oculares en un episodio de llanto por lo cual requirió cirugía urgente con tatsorrafia bilateral. Se diagnosticó hipermetropía y estrabismo con exorbitismo severo, además de estenosis de CAE bilateral; la paciente utiliza audífonos para mejorar su función auditiva. En 2007 se diagnosticó por video-polisomnografía síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño severa, el cual altera la estabilidad, continuidad, arquitectura y fragmenta el sueño. En su infancia sufrió un trauma de nariz.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES
Tiene la ortodoncia desde hace 2 años. El paciente usa los métodos de higiene oral como el cepillo (3 veces al día) y la seda dental. Ha recibido flúor y le han realizado sellantes y obturación en amalgama.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Madre hipertensa. Abuelo paterno murió de cáncer
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Son nueve hijos, ella es la penúltima. Viven en casa propia. El padre es agricultor y la madre es ama de casa.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado espacialmente y que responde coherentemente, buenas condiciones generales. En la consulta se manifiesta colaboradora y motivada. Hombros asimétricos, el derecho descendido. Marcha y fonación normales. Línea media facial no coincide con la corporal. Somatotipo ectomorfo.
A. EXAMEN FACIAL
Paciente de tez blanca. Braquicefálico, con un índice craneal de 84% (Ancho 130mm x longitud 155mm) y leptoprosópico con un índice facial de 115% (Ancho 119 x altura 137). Efélides múltiples. Rasgos fenotípicos compatibles con Síndrome de Crouzon como órbitas cortas en sentido anteroposterior, proptosis ocular, estrabismo, conjuntivitis y queratitis por exposición.
B. ANÁLISIS FRONTAL:
Región de la frente: Frente levemente retruida, asimétrica y con una prominencia en el lado derecho.
Región malar: hipoplásica
Región paranasal: hipoplásica
Predominio transversal izquierdo y vertical derecho.
Tercios: Los tercios verticales están desproporcionados por aumento considerable del tercio anteroinferior y también los quintos transversales que presenta diferencias en longitud en el quinto medio y los cantos externos a los pabellones auriculares.
Ojos: proptosis ocular (exoftalmia). Ojos ovalados y asimétricos. Plano bipupilar paralelo al piso. Estrabismo divergente del ojo izquierdo
Orejas: hipoacusia conductiva por fijación del estribo y por estenosis de los conductos auditivos. Tamaño relativamente grande con respecto a la nariz. Pabellones auriculares de implantación baja, asimétricos pero de forma normal.
Nariz: de tamaño mediano y en forma de pico de loro. Evaluación extranasal: Piel gruesa, giba cartilaginosa, dorso nasal estrecho, colapso del cartílago lateral superior izquierdo. Punta nasal bulbosa con mala definición, narinas asimétricas y base nasal estrecha. Laterorrinia grado 2 con concavidad izquierda. Evaluación intranasal: presenta mucosa nasal pálida, con hipertrofia de cornetes inferiores y una desviación septal tipo cresta basal hacia fosa nasal derecha.
Labios: De grosor mediano. Textura, consistencia e hidratación adecuadas y coloración rosada. Labio superior mide:
Exposición de incisivos superiores en reposo: En reposo muestra los incisivos centrales inferiores 2mm y los superiores no los expone.
Exposición de incisivos superiores en sonrisa: Sonrisa coronal en incisivos centrales y laterales con las siguientes mediciones:
Distancia de incisivo inferior (41) a mentón: 47mm
Maxilar: plano oclusal descendido a la izquierda
Mentón: centrado y recesivo.
Perfil: convexo
Tipo facial: divergente posterior
Frente: Frente de forma ligeramente cóncava,
Nariz: perfil nasal convexo
Ángulo nasolabial: agudo
Ángulo frontonasal: obtuso
Ángulo labiomental: obtuso
Labios: Incompetentes
Región paranasal: hipoplásica.
Región malar: hipoplásica
Surco labiomental: poco definido
Mentón: poco expresivo.
D. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: con predominio oral
Fonación: nasal.
Deglución: empuje lingual complejo
Masticación: bilateral y precaria por la mordida abierta
Hábitos: ninguno
Musculatura perioral: hipertónica.
8. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM
Apertura máxima:
Palpación muscular: normal, ausencia de sintomatología dolorosa.
Brinco y ruidos: Clic recíproco en ATM izquierda
Patrón de apertura: desviado a la derecha en la mitad de la apertura
Patrón de cierre: desviado a la izquierda a partir de la mitad de cierre
Nota: Por situación económica no se puede tomar radiografía de ATM en máxima intercuspidación y en máxima apertura
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Frenillos vestibulares de línea media con inserción alta. Paladar estrecho y ojival con rafé palatino marcado. Mallampati grado III, úvula grado II, amigdalas grado II.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Biotipo periodontal: delgado superior e inferior
Placa blanda y dura: acúmulo generalizado de placa
Sondaje: no hay presencia de bolsas, puntos sangrantes o supurativos. Pero se observa inflamación marginal gingival y eritema generalizado.
D. TEJIDOS DENTARIOS:
Obturación en amalgama en 26 (oclusomesial). Surcos y fosas profundas en 16,17,36 y 47. Sellantes en 46. Sin erupcionar los terceros molares. Erupcionando el 27 y el 17 alcanzando el plano de oclusión. Faltan primeros premolares superiores.
Fórmula dentaria:
| ---- | 17 | 16 | 15 | ---- | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | --- | 25 | 26 | 27 | ---- |
| ---- | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | --- | ---- |
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
PLANO TRANSVERSAL
PLANO SAGITAL
PLANO VERTICAL
OCLUSIÓN DINAMICA
9. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
El paciente presenta la mayoría de los dientes maxilares de tamaño pequeño y los dientes mandibulares de tamaño mediano.
ANÁLISIS DE BOLTON
El BOLTON ANTERIOR es de 81,1%, muestra un exceso de 2,2mm de masa dentaria en los 6 dientes anteriores mandibulares con respecto a los 6 anteriores maxilares. No se determina el Bolton total por la ausencia del 14 y el 24.
El ancho bucolingual de los incisivos laterales inferiores sobrepasa los promedios con relación al ancho mesiodistal dando la posibilidad de desgastar un poco más de
Se requieren
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
BASE DE CRÁNEO
Base craneal anterior de longitud corta pero con inclinación adecuada. Se debe tener en cuenta la retrusión del punto Nasion en las mediciones que lo utilizan como referencia.
MAXILAR
Maxilar retruido (según punto A a perp. al Na por FH, el ángulo de Landhe, SNA. Micrognatismo maxilar sagital según distancia ENA – ENP y longitud maxilar efectiva de McNamara. Maxilar rota en sentido antihorario con respecto a la base craneal anterior y con respecto al Frankfurt.
MANDÍBULA
Mandíbula retruida con respecto a la base craneal anterior; sin embargo, según el ángulo facial se presenta sagitalmente bien posicionada. Micrognatismo mandibular sagital según longitud efectiva mandibular pero proporcionalmente más grande que SN. Mandíbula rota en sentido horario con respecto a la base craneal anterior y con respecto al plano de Frankfurt. Crecimiento vertical excesivo según el eje facial con rotación del cuerpo mandibular en sentido horario; aunque el patrón de crecimiento facial es adecuado según el ángulo goníaco.
ANÁLISIS DE McNAMARA
Se establece una relación de clase III con altura aumentada de la dimensión facial anteroinferior.
RELACIÓN INTERMAXILAR
Presenta relación dentoesquelética clase III en tamaño y posición según el ángulo ANB y Wits. Bases óseas maxilomandibulares divergentes. Perfil esquelético convexo.
MALAR
Disminución de la altura vertical del reborde infraorbitario. Posición posterior del tercio medio facial debido a la hipoplasia marcada.
MENTÓN
Macrogenia vertical. Mentón retruido con respecto a la vertical de Reyneke.
RELACIONES VERTICALES
Altura facial anterior aumentada. Altura facial posterior adecuada. Según el ángulo del eje Y presenta crecimiento aumentado en sentido vertical (mentón más hacia abajo y atrás).
RELACIONES DENTOALVEOLARES
Rotación ascendente del plano oclusal con respecto al Frankfurt. Incisivos centrales superior e inferior vestibulizados con respecto al plano palatino y al plano mandibular respectivamente. Incisivo central superior con posición sagital adecuada con respecto a A - pog y el incisivo central inferior protruido. Incisivos centrales y primeros molares superior e inferior extruidos.
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE LEGAN Y BURSTON
Patrón facial recto. Retrusión sagital del tejido blando del maxilar. Protrusión sagital del tejido blando de la mandíbula. Surco mentolabial con profundidad adecuada. Ángulo nasolabial disminuido. Mentón retruido. Tercio medio más corto que el inferior. Distancia cervical a gnation proporcionalmente corta con respecto al tercio inferior. Incompetencia labial. Labio superior proporcionalmente más corto que el inferior; o labio inferior y mentón proporcionalmente más largos que el superior.
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
ANÁLISIS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
En la radiografía panorámica se observa desviación de tabique con concavidad izquierda, cóndilo y fosa articular izquierda más descendida, forma de los cóndilos asimétricos. Trabeculado óseo basal maxilar y mandibular en normalidad. Las dimensiones horizontales son más grandes al lado izquierdo en corcondancia con una rama más amplia; las dimensiones verticales son similares. Faltan los primero premolares superiores y el segundo molar inferior izquierdo. Los terceros molares en estado 6 de Nolla, las demás piezas completamente formadas. Se observan dilaceraciones en 13,12,23,25 y 31. Divergencias radiculares entre 22 y 23, 34 y 35, 32 y 31 y convergencias radiculares en 21 y 22, 23 y 25, 31 y 41. Las raíces de los incisivos centrales mandibulares se observan pequeñas probablemente debido a la inclinación vestibular que tienen. Proporción corona-raíz 1:1,5. Crestas óseas alveolares sin alteraciones evidentes. Zonas radiopacas compatible con obturación metálica en el 26 y con aparatología ortodóncica fija. Reborde basilar mandibular a nivel central se encuentra levemente descendido a la derecha. Se observa falta de contacto interoclusal que incluye el sector anterior y los premolares y un plano oclusal descendido a la izquierda.
ANÁLISIS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
Se observa predominio de medidas transversales y verticales del lado derecho, con excepción de la posición más superior del gonion al lado izquierdo. Los planos alveolar y zigomático se encuentran nivelados. Los planos superiores e inferiores están descendidos a la derecha, los planos del tercio inferior descendidos a la izquierda. La línea media dentaria superior se encuentra centrada. La línea media dental inferior no coincide con la línea del mentón, estando desviadas
10. HALLAZGOS
HALLAZGOS ESQUELÉTICOS
SAGITALES: Base craneal anterior de longitud corta pero con inclinación adecuada. Maxilar retruido y micrognático. Mandíbula retruida y micrognática.
Perfil esquelético convexo. Clase III dentoesquelética en tamaño y posición. Posición posterior del tercio medio facial.
Mentón retruido con respecto a la vertical de Reyneke.
VERTICALES En tejidos duros se observa predominio de medidas verticales del lado derecho. Rotación antihoraria del maxilar superior y horaria de la mandíbula. Crecimiento excesivo de la altura facial anteroinferior con patrón de crecimiento vertical. Disminución de la altura vertical del reborde infraorbitario. Cóndilo y fosa articular izquierda más descendida. Macrogenia vertical.
TRANSVERSALES En tejidos duros se observa predominio de medidas transversales del lado derecho. Desviación de tabique con concavidad izquierda. Forma de los cóndilos asimétricos. Rama más amplia. Reborde basilar mandibular a nivel central se encuentra levemente descendido a la derecha.
Los planos transversales superiores e inferiores están descendidos a la derecha, los planos del tercio inferior descendidos a la izquierda.
HALLAZGOS DENTALES Y OCLUSALES
SAGITALESOverjet negativo. Relaciones caninas en proyección son clase III y las molares clase III derecha y clase II izquierda. Incisivo central superior vestibulizado con respecto al plano palatino pero con posición sagital adecuada. Incisivo central inferior vestibulizado con respecto al plano mandibular y protruido
VERTICALES Mordida abierta desde zona de molares derechos a premolares izquierdos. Cúspides mesiolinguales inferiores prominentes. Intrusiones y extrusiones.
TRANSVERSALES Arcos asimétricos con rotaciones, inclinaciones y desnivel de rebordes. Línea media superior coincide con la facial y la inferior desviada 2mm a la izquierda. Mordida cruzada posterior izquierda y borde a borde derecha. Torque radicular palatino acentuado en molares superiores. Se observan dilaceraciones radiculares, divergencias radiculares y convergencias radiculares. Se observa falta de contacto interoclusal que incluye el sector anterior y los premolares. El plano oclusal se encuentra descendido a la izquierda.
HALLAZGOS TEJIDOS BLANDOS
SAGITALES Ángulo nasolabial, frontonasal y labiodental obtusos. Proptosis ocular (exoftalmia). Nariz de tamaño mediano y en forma de pico de loro con giba cartilaginosa. Frente de forma ligeramente cóncava, levemente retruida, asimétrica y con una prominencia en el lado derecho. Región malar y paranasal hipoplásicas. Mentón retruido. Distancia cervical a gnation proporcionalmente corta con respecto al tercio inferior. Labio inferior protruido.
VERTICALES Predominio vertical derecho. Quintos y tercios faciales desproporcionados. Pabellones auriculares de implantación baja. El labio inferior evertido. Incompetencia labial. Distancia de incisivo inferior a mentón aumentada. Muestra en reposo los incisivos centrales inferiores 2mm. Los superiores no los expone. Sonrisa coronal. Paladar estrecho y ojival con rafé palatino marcado. Labio superior proporcionalmente más corto que el inferior.
TRANSVERSALES Predominio transversal izquierdo. Paciente braquicefálico y leptoprosópico. Plano oclusal descendido a la izquierda. Desviación septal tipo cresta basal hacia fosa nasal derecha. Estrabismo divergente del ojo izquierdo e hipertelerorismo. Mentón centrado y recesivo.
